Riassunto: Patologie non odontogene dei mascellari

📋 Schema del Corso

1. Cisti globulo-mascellare e mandibolare mediana
2. Cisti del canale naso-palatino
3. Pseudocisti ossee dei mascellari
4. Lacuna di Stafne e difetto midollare
5. Displasie fibro-ossee
6. Fibromi ossificanti e desmoplastici
7. Tumori ossei e lesioni istiocitarie
8. Istiocitosi a cellule di Langerhans
9. Osteosarcoma dei mascellari
10. Fibrosarcoma e condrosarcoma
11. Sarcoma di Ewing e linfoma di Burkitt
12. Mieloma e metastasi ossee
13. Malattie sistemiche dell’osso
14. Origine e manifestazioni dell’acromegalia
15. Diagnosi e trattamento

📖 1. Cisti globulo-mascellare e mandibolare mediana

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Cisti globulo-mascellare : un termine anatomico per una radiotrasparenza tra incisivo laterale e canino superiori, la cui diagnosi definitiva dipende dai dati clinici e istologici.
• Cisti mandibolare mediana : una rara radiotrasparenza ben definita e simmetrica nella linea mediana mandibolare, al di sotto delle radici dentali e senza rapporto con gli elementi dentari.

📝 Punti essenziali

• Le diagnosi istologiche possibili sono:
  • cisti radicolari
  • granulomi periapicali
  • cisti parodontali laterali
  • cheratocisti
  • granulomi giganto-cellulari centrali
  • cisti odontogene calcificanti
  • mixomi odontogeni

• La cisti globulo-mascellare appare come una radiotrasparenza ben definita tra incisivo laterale e canino superiori, spesso con divergenza a V delle radici, mentre gli elementi dentali rimangono vitali.

💡 Trucco mnemonico

Entrambe furono considerate cisti fissurali, ma nessuna è oggi un'entità patologica autonoma

📖 2. Cisti del canale naso-palatino

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Cisti del canale naso-palatino : una cisti non odontogena localizzata nel canale naso-palatino o nei tessuti molli del palato duro in corrispondenza della sua emergenza.

★ Da sapere

• La cisti del canale naso-palatino è spesso asintomatica e occasionale, ma può causare tumefazione palatale, dolore e fistole quando si sovrappone un processo infiammatorio.

• Radiograficamente la cisti del canale naso-palatino è una radiotrasparenza ben delimitata tra gli incisivi superiori, talvolta con aspetto a cuore per la sovrapposizione della spina nasale anteriore.

Approfondimenti

• La cisti del canale naso-palatino è osservata soprattutto tra 40 e 60 anni e colpisce più frequentemente gli uomini, con un rapporto maschi:femmine di 3:1.

• Il rivestimento epiteliale può essere:

  • cuboidale
  • squamoso stratificato
  • ciliato

💡 Trucco mnemonico

Una radiotrasparenza a cuore tra gli incisivi superiori

📖 3. Pseudocisti ossee dei mascellari

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Cisti aneurismatica ossea : una pseudocisti benigna priva di rivestimento epiteliale, tipica dei pazienti sotto i 30 anni e localizzata più spesso nella porzione posteriore della mandibola.
• Cisti traumatica ossea : una pseudocisti costituita da una cavità vuota o contenente liquido, priva di rivestimento epiteliale, tipica dei pazienti tra 10 e 20 anni.

★ Da sapere

• La cisti aneurismatica è primitiva nel 70% dei casi con riarrangiamento di USP6 e/o CDH11 oppure secondaria ad altre lesioni fibro-ossee benigne, come la displasia fibrosa.

📌 La cisti aneurismatica viene trattata con enucleazione, curettage della cavità ossea e/o crioterapia, ma la recidiva varia dal 10% al 60% e il controllo del sanguinamento è essenziale.

📌 La semplice esplorazione chirurgica della cavità della cisti traumatica è diagnostica e curativa, poiché quasi tutte le lesioni guariscono entro 6 mesi con ricalcificazione quasi completa.

Approfondimenti

• Radiograficamente la cisti aneurismatica appare come una radiotrasparenza uni- o multiloculare a margini irregolari, spesso con dislocazione o riassorbimento delle radici.

💡 Trucco mnemonico

La cisti aneurismatica contiene spazi ematici, mentre quella traumatica è vuota o liquida

📖 4. Lacuna di Stafne e difetto midollare

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Lacuna di Stafne : una depressione anatomica della porzione linguale posteriore della mandibola che simula radiograficamente una cisti, senza essere una patologia.
• Difetto focale osteoporotico : un'area di persistenza di midollo ematopoietico che appare radiotrasparente senza essere patologica.

★ Da sapere

• La lacuna di Stafne si localizza tipicamente nell'angolo mandibolare al di sotto del canale del nervo alveolare inferiore e non richiede trattamento dopo la conferma diagnostica.

Approfondimenti

• Oltre il 70% dei difetti focali osteoporotici si osserva nella mandibola posteriore, soprattutto nelle donne, e l'esame istologico mostra normale midollo emopoietico.

💡 Trucco mnemonico

Stafne è una depressione anatomica, il difetto midollare è midollo ematopoietico persistente

📖 5. Displasie fibro-ossee

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Displasia fibrosa : un'anomalia scheletrica in cui l'osso è sostituito da osso immaturo privo di rimming osteoblastico immerso in tessuto fibroso ipocellulato.
• Displasia cemento-ossea : una lesione fibro-ossea che si sviluppa esclusivamente in rapporto o in vicinanza agli elementi dentari e comprende le varianti focale, periapicale e florida.

★ Da sapere

📌 La displasia fibrosa può essere monostotica, quando interessa un solo osso, o poliostotica, quando interessa più ossa; associata a disordini endocrini e macchie caffè-latte, la forma poliostotica rientra nella sindrome di McCune-Albright.

• Radiologicamente la displasia fibrosa può essere radiotrasparente o radiopaca, ma spesso presenta un aspetto a vetro smerigliato con contorni mal definiti.

• La displasia cemento-ossea periapicale può iniziare come radiotrasparenza e diventare progressivamente mista, mentre la forma florida tende a essere bilaterale, asimmetrica e mista radiopaca-radiotrasparente.

📌 La displasia cemento-ossea non richiede trattamento specifico, ma necessita di follow-up e di valutazione della vitalità dentale per evitare trattamenti endodontici superflui; biopsie ed estrazioni possono predisporre all'osteomielite.

Approfondimenti

• La forma monostotica della displasia fibrosa è 6-10 volte più frequente di quella poliostotica e il mascellare è coinvolto più spesso della mandibola.

📌 Dopo la pubertà la displasia fibrosa tende a stabilizzarsi, quindi le lesioni piccole vengono seguite radiograficamente e quelle con problemi estetici o funzionali possono essere trattate chirurgicamente.

💡 Trucco mnemonico

Fibrosa: osso immaturo; cemento-ossea: osso con microcalcificazioni cementizie

📖 6. Fibromi ossificanti e desmoplastici

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Fibroma ossificante : una neoplasia fibro-ossea ben demarcata delle ossa mascellari, costituita da stroma fibroblastico e quantità variabili di materiale calcifico.
• Fibroma desmoplastico : un raro tumore benigno fibroblastico dell'osso, localmente aggressivo, formato da stroma collagenosico ipocellulato privo di calcificazioni e osso immaturo.

★ Da sapere

📌 Il fibroma ossificante giovanile è una variante localmente aggressiva a rapida crescita che colpisce soggetti sotto i 30 anni e comprende le varianti trabecolare e psammomatoide.

📌 Il fibroma ossificante viene generalmente enucleato chirurgicamente, mentre le varianti giovanili recidivano nel 30-58% dei casi e richiedono monitoraggio clinico e radiografico regolare.

Approfondimenti

• La sindrome HPT-JT è una forma di iperparatiroidismo primario legata a mutazioni germinali di CDC73, caratterizzata da adenomi paratiroidei, fibromi ossificanti mandibolari e alterazioni cistiche o neoplastiche renali e uterine.

📌 Il fibroma desmoplastico viene trattato con resezione chirurgica e recidiva nel 20-40% dei casi, con rischio maggiore dopo curettage rispetto alla resezione.

💡 Trucco mnemonico

Il fibroma ossificante è ben demarcato e calcifica, quello desmoplastico è collagenoso e non calcifica

📖 7. Tumori ossei e lesioni istiocitarie

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Osteoma : un tumore benigno a lenta crescita composto da osso maturo compatto o trabecolare delle ossa cranio-facciali.
• Granuloma giganto-cellulare : una lesione benigna, talora localmente aggressiva e verosimilmente reattiva, priva di mutazioni di H3F3A.
• Malattia a cellule di Langerhans : una neoplasia ematologica derivata da cellule dendritiche, associata a mutazioni dei geni BRAF e MAPK.

★ Da sapere

📌 Nell'osteoma osteoide il nidus ha diametro inferiore o uguale a 2 cm, mentre nell'osteoblastoma il nidus supera 2 cm.

• Il granuloma giganto-cellulare colpisce soprattutto donne sotto i 30 anni, interessa preferenzialmente il corpo mandibolare e nel 20-30% dei casi presenta crescita rapida e destruente.

📌 Prima di diagnosticare un granuloma giganto-cellulare è necessario controllare calcio, fosfato, fosfatasi alcalina e paratormone per escludere tumori bruni da iperparatiroidismo.

• Le varianti cliniche sono: forme multiorgano con lesioni multiple in siti diversi, forme a singolo organo con lesioni in siti diversi, forme localizzate a lesione singola

• Nella mandibola la malattia a cellule di Langerhans può causare gonfiore doloroso, perdita spontanea dei denti e ulcerazioni gengivali; radiograficamente i denti possono apparire sospesi nel vuoto per la distruzione dell'osso alveolare.

• La diagnosi della malattia a cellule di Langerhans è supportata dall'espressione immunoistochimica di CD207, S-100 e CD1a nelle cellule infiltranti.

📌 Nelle forme ossee localizzate della malattia a cellule di Langerhans il trattamento di scelta è il curettage, mentre nelle forme estese o non operabili si ricorre a terapia antiblastica o radioterapia.

Approfondimenti

• Gli osteomi multipli fanno parte della sindrome di Gardner, una malattia autosomica dominante dovuta a mutazione di APC e associata a poliposi intestinale, cisti dermoidi e denti soprannumerari.

• Le forme localizzate della malattia a cellule di Langerhans rappresentano il 50-70% dei casi e più del 50% dei pazienti ha meno di 20 anni.

💡 Trucco mnemonico

Osteoma lento e maturo, osteoblastoma osteoformante, granuloma gigante-cellulare reattivo, Langerhans istiocitario

📖 8. Istiocitosi a cellule di Langerhans

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Istiocitosi a cellule di Langerhans : Malattia caratterizzata da lesioni osteolitiche dei mascellari che possono simulare una parodontite avanzata o apicale.

★ Da sapere

• La positività immunoistochimica delle cellule infiltranti per CD207, S-100 e CD1a è patognomonica per la diagnosi di istiocitosi a cellule di Langerhans.

📌 Nelle forme localizzate dell’osso il trattamento di elezione è il curettage chirurgico, mentre nelle forme estese o non operabili si utilizzano antiblastici o radioterapia.

Approfondimenti

• Istologicamente le lesioni contengono cellule mononucleate con abbondante citoplasma associate a un infiltrato infiammatorio ricco di eosinofili.

• La recidiva dell’istiocitosi a cellule di Langerhans è frequente anche dopo il trattamento chirurgico, per cui è raccomandato un follow-up a lungo termine con imaging total body.

💡 Trucco mnemonico

Lesione odontogena apparente ≠ malattia sistemica

📖 9. Osteosarcoma dei mascellari

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Osteosarcoma : Tumore primitivo maligno dell’osso caratterizzato dalla produzione di matrice osteoide da parte delle cellule neoplastiche.

★ Da sapere

• Nei mascellari l’osteosarcoma rappresenta il 3-10% di tutti gli osteosarcomi, insorge mediamente a 35 anni e presenta un rischio di metastasi polmonari del 20-25%.

• Le manifestazioni radiografiche dell’osteosarcoma comprendono osteolisi, erosione corticale, aree di radiopacità, allargamento dello spazio parodontale e talvolta l’aspetto a raggi di sole.

• La resezione chirurgica con margini ampi è il trattamento di elezione dell’osteosarcoma; nell’osteosarcoma convenzionale può essere associata a chemioterapia adiuvante o neoadiuvante.

Approfondimenti

• La sopravvivenza a 10 anni dell’osteosarcoma mascellare localizzato e trattato radicalmente è circa dell’80-85%.

💡 Trucco mnemonico

Clinica → imaging → istologia → resezione

📖 10. Fibrosarcoma e condrosarcoma

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Fibrosarcoma : Raro tumore maligno formato da cellule fusate che producono una quantità variabile di collagene.
• Condrosarcoma : Tumore maligno formato da cellule neoplastiche che producono matrice cartilaginea.

★ Da sapere

• Istologicamente il fibrosarcoma presenta cellule fusate disposte in fasci con tipico aspetto a spina di pesce.

📌 Nel condrosarcoma di grado I, la presenza di atipie cellulari e di infiltrazione della corticale o delle trabecole ossee permette di distinguerlo dal condroma.

Approfondimenti

• Il fibrosarcoma colpisce soprattutto pazienti tra 30 e 40 anni e insorge principalmente nel seno mascellare, seguito dalle cavità nasali.

• La sopravvivenza specifica del fibrosarcoma è pari al 75% e la percentuale di recidiva è del 60%.

• Le mutazioni dei geni IDH1 o IDH2 sono riscontrate nel 30-60% dei condrosarcomi dei mascellari e aiutano a distinguerli dall’osteosarcoma condroblastico.

💡 Trucco mnemonico

Fibrosarcoma: collagene; condrosarcoma: cartilagine

📖 11. Sarcoma di Ewing e linfoma di Burkitt

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Linfoma di Burkitt : Dennis Burkitt, 1958 — Linfoma a cellule B di alto grado caratterizzato da un’elevata proliferazione cellulare.

★ Da sapere

• Il sarcoma di Ewing è associato nella maggior parte dei casi alla traslocazione t(11;22) EWSR1-FLI1 e colpisce il distretto testa-collo nel 3-4% dei casi.

• La diagnosi istologica del sarcoma di Ewing richiede piccole cellule rotonde uniformi, positività membranosa omogenea per CD99 e conferma molecolare delle traslocazioni tipiche.

• Istologicamente il linfoma di Burkitt presenta il caratteristico aspetto a cielo stellato e un profilo CD20, Bcl-6 e CD10 positivo, Bcl-2 e CD5 negativo, con Ki67 superiore al 95%.

Approfondimenti

• Il sarcoma di Ewing colpisce soprattutto bambini e adolescenti, con età media di comparsa intorno agli 11 anni, e interessa più frequentemente la mandibola a livello del ramo.

• Il linfoma di Burkitt endemico è associato al genoma del virus EBV nel 100% dei casi, mentre la positività è più rara nelle forme sporadiche e da immunodeficienza acquisita.

💡 Trucco mnemonico

Ewing: CD99; Burkitt: cielo stellato

📖 12. Mieloma e metastasi ossee

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Mieloma multiplo : Neoplasia ematologica originata dalle plasmacellule del midollo osseo che coinvolge le ossa mascellari nel 70-90% dei pazienti.

★ Da sapere

• Nel mieloma multiplo il 85-90% dei pazienti presenta multiple aree radiotrasparenti di piccole dimensioni e contorni netti, mentre il 50% presenta proteinuria di Bence-Jones.

📌 L’immunoperossidasi distingue la proliferazione monoclonale del plasmocitoma dall’aumento policlonale di plasmacellule presente nelle reazioni infiammatorie.

• Le metastasi delle ossa mascellari rappresentano circa l’1-1,5% delle neoplasie maligne del distretto testa-collo e nel 25% dei casi il tumore metastatico viene identificato prima del tumore primitivo.

Approfondimenti

• La distruzione ossea nel mieloma multiplo è dovuta a fattori come la citochina MIPα e l’attivatore recettore RANKL, che stimolano l’attività osteoclastica.

• I principali tumori primitivi sono:

  • mammella
  • polmone
  • rene
  • ghiandole surrenali
  • ossa lunghe
  • colon-retto
  • prostata
  • altri tumori

💡 Trucco mnemonico

Mieloma disseminato ≠ metastasi da tumore primitivo

📖 13. Malattie sistemiche dell’osso

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Malattia di Paget : Patologia metabolica a lenta crescita caratterizzata da alterazione del turnover osseo.
• Iperparatiroidismo : Condizione di iperfunzione delle paratiroidi che determina aumento del paratormone e attivazione osteoclastica.
• Ipofosfatasia : Malattia genetica causata da mutazioni loss of function del gene ALPL, con carenza di fosfatasi alcalina tessuto-specifica e difetto di mineralizzazione dei tessuti duri.
• Acromegalia : Patologia endocrina dovuta all’iperproduzione dell’ormone della crescita, associata nel 90% circa dei casi a un adenoma ipofisario benigno.

★ Da sapere

• 🔄 La progressione comprende:

  1. fase riassorbitiva osteoclastica
  2. fase vascolare di maturazione
  3. fase sclerosante

• Radiograficamente la malattia di Paget avanzata produce lesioni sclerotiche che ricordano il cotone idrofilo, mentre l’istologia mostra osso neoformato a mosaico con linee di accrescimento invertite.

• Nell’odonto-ipofosfatasia i bambini perdono prematuramente, spesso prima dei 5 anni, gli elementi decidui con radici integre per difetto di mineralizzazione del cemento.

• L’acromegalia può determinare prognatismo mandibolare, diastemi e malocclusione per la formazione di nuovo osso periostale indotta da GH e IGF-1.

Approfondimenti

• Nella malattia di Paget il calcio sistemico tende a essere normale, mentre la fosfatasi alcalina aumenta per l’incrementata attività osteoclastica.

• La sindrome iperparatiroidismo-tumore dei mascellari è ereditaria, dipende da mutazioni germinali del gene della parafibromina e associa tumori paratiroidei, fibromi ossificanti mandibolari e alterazioni renali e uterine.

💡 Trucco mnemonico

Paget → paratiroidi → tiroide → fosfatasi → GH

📖 14. Origine e manifestazioni dell’acromegalia

🔑 Concetti chiave e definizioni

• Acromegalia : Patologia ereditaria di origine endocrina dovuta all’iperproduzione dell’ormone della crescita (GH).

★ Da sapere

• Nel 90% circa dei casi di acromegalia è presente un adenoma ipofisario benigno responsabile dell’iperproduzione di GH.

• L’acromegalia causa allungamento di piedi e mani, naso ampio, zigomi pronunciati, sopracciglia prominenti, mandibola allungata con prognatismo e diastemi tra gli elementi dentari.

• La secrezione di GH e IGF-1 induce la formazione di nuovo osso periostale, con prognatismo, malocclusione e diastemi dentari, e può provocare deformazioni della colonna dorsale.

Approfondimenti

• L’acromegalia è una patologia rara con un’incidenza di circa 3-4 casi per milione di abitanti.

• L’acromegalia può causare sudorazione, mal di testa, dolori articolari, sindrome del tunnel carpale e colorazione olivastra della pelle dovuta all’ispessimento cutaneo.

💡 Trucco mnemonico

Iperproduzione di GH → crescita sregolata delle estremità e dismorfismo cranio-facciale

📖 15. Diagnosi e trattamento

★ Da sapere

• La diagnosi di acromegalia è clinica e viene confermata misurando il GH dopo assunzione di glucosio e il livello di IGF-1.

📌 Nel test di tolleranza orale al glucosio (OGTT), il livello di GH non deve modificarsi dopo l’assunzione di glucosio, mentre un aumento del livello di IGF-1 conferma la diagnosi di acromegalia.

📌 La chirurgia è generalmente il trattamento di prima scelta e normalizza i livelli di GH e IGF-1 in circa il 70% dei casi.

Approfondimenti

• Le radiografie possono mostrare:

  • ispessimento della volta cranica
  • protuberanze ossee
  • iperostosi
  • ipertrofia dei seni mascellari

• L’ipersecrezione di GH può causare:

  • ipertensione arteriosa
  • cardiopatie
  • problemi neurologici
  • diabete
  • alterazioni respiratorie

• Nel 20-30% dei casi l’acromegalia fa parte del quadro clinico della sindrome di McCune-Albright, caratterizzata da pigmentazioni cutanee e displasia fibrosa dei mascellari.

• Le terapie di seconda scelta sono:

  • radioterapia
  • agonisti della dopamina
  • analoghi della somatostatina

💡 Trucco mnemonico

Diagnosi clinica → GH dopo glucosio → IGF-1 → chirurgia

📊 Tabelle di sintesi

Confronto tra lesioni fibro-ossee

Confronto tra neoplasie maligne